医療版ワーケーション立替金精算・アンケート

医療版ワーケーションでのご勤務、ありがとうございました。
本フォームではご勤務時に立て替えていただいた費用のご精算を行えます。
また、勤務後アンケートにもご協力いただければ幸いです。

1勤務毎での精算となりますので、1勤務に対して1回のご回答をお願いいたします。

最初に、個人情報の取扱いについてご同意いただき、ご本人情報の入力と実施いただく内容の選択をお願いいたします。

個人情報の取扱いについて
本フォームにご入力いただく個人情報は、立替金精算およびアンケート集計目的でのみ利用いたします。
また、アンケートのご回答内容は弊社PR活動で利用する可能性がございますが、
集計結果の公表時等においてご回答者が特定されることはございません。

その他、MRT株式会社における個人情報の取扱については以下のプライバシーポリシーをご参照ください。
https://medrt.com/privacy_mrt

個人情報の取扱いにご同意いただける場合、「同意する」にチェックをお願いします。
氏名
MRTへ登録の姓名でご回答ください（新姓/旧姓/常用漢字 等）
生年月日
ご本人様確認・ご登録情報の照合のため利用します
※西暦でご入力ください
年
月
日
【ご確認ください】立替の注意点

  • ご自身で立て替えた費用のみご精算ください。旅行代理店（JTB）で用意した移動手段・宿泊費用などは精算対象外です。
  • ご精算いただける費用の詳細や精算金額の上限については勤務前にご提示しました条件をご確認ください。
  • 立替精算は、勤務終了後1週間以内にご提出ください。
    また、精算が月末締めとなりますので、月末のご勤務の場合は3日以内にご提出ください。
  • ご応募時にもご確認いただいたとおり、立て替え分の領収書をご提出いただけない場合、いかなる理由でも精算できません。
    クレジットカードの利用明細などでは精算ができかねます。必ず「領収書」をご提出ください。
  • 高速代（ETC）、普通列車区間（新幹線や特急電車などを除く）をご利用の場合、領収書は不要ですが、「利用明細」（Suica・ICOCA・NEXCOサイトの画面等のスクリーンショットや写真など）を提出ください。
    利用明細の提出が難しい場合は、提出が難しい旨と合わせて「ご利用区間」「ご利用料金」をお知らせいただければ、領収書や利用明細なしで精算可能です。詳細は各項目の説明をご確認ください。
  • 領収書はPDFもしくは写真データで本フォームにアップロードしてください。領収書原本（紙）の提出は不要です。
  • 領収書の写真を撮影して送付いただく場合、領収書の記載内容が鮮明にわかるように撮影ください。記載内容が読み取れない場合、再提出をお願いする可能性があります。
  • 立替金額は月末締め・翌月25日支払いでMRT登録口座に振り込みますので、
    ご勤務日までに、MRTの登録情報に「振込口座」のご登録をお願いいたします。
※MRTへの口座登録がお済みでない方は、ご精算前に以下の手順で登録をお願いします。

［1］マイページへログイン（https://medical.medrt.com/doctors/sessions/new）
［2］設定変更
［3］個人情報の更新
［4］口座情報を入力
［5］更新ボタンをクリック
メールアドレス
精算内容確認メールの送信に利用します
勤務日時（勤務の開始日・勤務初日）
経費精算確認のため、移動日等ではなく勤務の開始日（勤務がスタートした日）をご入力ください
勤務地域
ご勤務いただいた地域を選択してください
勤務医療機関
ご勤務いただいた医療機関を選択してください。
勤務医療機関
ご勤務いただいた医療機関を選択してください。
移動手段・宿泊の手配
勤務地までの移動および勤務地での宿泊の手配者を選択してください
▼旅行代理店（JTB）手配の場合
旅行代理店を通して手配した項目（飛行機/ホテル/レンタカーなど）は、本アンケートでの精算報告は不要です
先生ご自身での立替え費用（例：ご自宅→羽田空港/ご自宅→新大阪駅）のみ精算報告として、項目にご入力をお願いいたします
精算内容選択
精算を行う項目を選択してください
（選択すると下部に詳細が表示されます。領収書データが複数あり、各項目に添付できない場合は「その他」でご登録ください。）
自家用車利用（ガソリン代、高速・有料道路料金）詳細
自家用車を利用した場合、県の支払規程に準じ、ガソリン代が支給されます。
移動日とご自宅の住所（もしくは出発地点）から目的地の住所もしくは建物名を記載ください。
また、高速・有料道路を利用した場合、利用区間・金額を記載し、利用明細のPDFもしくは写真データをアップロードしてください。

※レンタカーを利用した場合、ガソリン代、高速・有料道路料金はレンタカー代に含まれますのでご精算いただけません。

（記載例）
1）2024/07/25 東京都渋谷区神南 1-18-2→羽田国際空港、一般道利用、2025/07/27復路も同様
2）2024/07/25 MRT登録住所→新大阪駅、一般道利用、片道
3）2024/07/25 ◎◎大学病院→成田空港、◯◯ICから△△ICまで高速道路利用、片道
自家用車利用料金領収書・利用明細ファイルアップロード⋯（1）
自家用車利用料金の領収書もしくは利用明細をアップロードしてください。
（1ファイルのみアップロード可能です）
自家用車利用料金領収書・利用明細ファイルアップロード⋯（2）
自家用車利用料金の領収書もしくは利用明細をアップロードしてください。
（1ファイルのみアップロード可能です）
レンタカー、タクシー代詳細（領収書必須）
レンタカーの場合は利用日、レンタカー会社名、料金、タクシーの場合は利用区間、金額を記載いただき、領収書のPDFもしくは写真データをアップロードしてください。

（記載例）
・2025/07/25 ニッポンレンタカー、6,820円
・2025/07/25 和歌山駅~◎◎大学病院、2,000円
レンタカー、タクシー代領収書ファイルアップロード⋯（1）
レンタカー、タクシー代の領収書をアップロードしてください。
（1ファイルのみアップロード可能です）
レンタカー、タクシー代領収書ファイルアップロード⋯（2）
レンタカー、タクシー代の領収書をアップロードしてください。
（1ファイルのみアップロード可能です）
レンタカー、タクシー代領収書ファイルアップロード⋯（3）
レンタカー、タクシー代の領収書をアップロードしてください。
（1ファイルのみアップロード可能です）
電車・バス料金詳細
利用区間・金額を記載いただき、領収書・利用明細のPDFもしくは写真データをアップロードしてください。
空港、駅までのリムジンバスを利用した際はその旨を記載ください。

（記載例）
・2025/07/25 渋谷駅～品川駅：片道178円（品川から新幹線利用）
・2025/07/25 新宿~羽田空港：1.400円（リムジンバス利用、2025/07/27復路も同様）
電車、バス料金領収書・利用明細ファイルアップロード⋯（1）
電車、バス料金の領収書・利用明細をアップロードしてください。
（1ファイルのみアップロード可能です）
電車、バス料金領収書・利用明細ファイルアップロード⋯（2）
電車、バス料金の領収書・利用明細をアップロードしてください。
（1ファイルのみアップロード可能です）
電車、バス料金領収書・利用明細ファイルアップロード⋯（3）
電車、バス料金の領収書・利用明細をアップロードしてください。
（1ファイルのみアップロード可能です）
特急、新幹線、飛行機料金詳細（領収書必須）
利用区間・金額を記載いただき、領収書のPDFもしくは写真データをアップロードしてください。

（記載例）
・2025/07/25 品川駅~新大阪駅：片道14,720円（新幹線利用、2025/07/27復路も同様）
・2025/07/25 羽田空港~関西空港：片道32,910円（飛行機利用、2025/07/27復路も同様）
特急、新幹線、飛行機料金領収書ファイルアップロード⋯（1）
特急、新幹線、飛行機料金の領収書をアップロードしてください。
（1ファイルのみアップロード可能です）
特急、新幹線、飛行機料金領収書ファイルアップロード⋯（2）
特急、新幹線、飛行機料金の領収書をアップロードしてください。
（1ファイルのみアップロード可能です）
宿泊料金詳細（領収書必須）
宿泊日と宿泊場所を記載いただき、領収書のPDFもしくは写真データをアップロードしてください。

（記載例）
・2025/07/25 ダイワロイネットホテル和歌山、7700円
宿泊料金領収書ファイルアップロード⋯（1）
宿泊料金の領収書をアップロードしてください。
（1ファイルのみアップロード可能です）
宿泊料金領収書ファイルアップロード⋯（2）
宿泊料金の領収書をアップロードしてください。
（1ファイルのみアップロード可能です）
その他詳細（領収書必須）
その他、立替が発生した費用があれば詳細をご記載いただき、領領収書のPDFもしくは写真データをアップロードしてください。
その他料金領収書ファイルアップロード⋯（1）
その他料金の領収書をアップロードしてください。
（1ファイルのみアップロード可能です）
その他料金領収書ファイルアップロード⋯（2）
その他料金の領収書をアップロードしてください。
（1ファイルのみアップロード可能です）
その他料金領収書ファイルアップロード⋯（3）
その他料金の領収書をアップロードしてください。
（1ファイルのみアップロード可能です）
勤務後アンケート

勤務後アンケートへのご協力、ありがとうございます。
以下の項目についてご回答お願いいたします。
MRTスタッフの対応
MRTスタッフの対応はいかがでしたか。
MRTスタッフ対応詳細
上記回答の理由についてご記入ください。
勤務先スタッフの対応
勤務先の医療機関スタッフの対応はいかがでしたか。
勤務先スタッフ対応詳細
上記回答の理由についてご記入ください。
医療版ワーケーションの求人をお知りになったきっかけを教えてください。（複数回答可）
メディア詳細
「メディアを見た」とご回答いただいた方は、具体的にどのようなメディアや記事をご覧になったか教えてください。
（日経新聞記事、PRTIMES記事、テレビなど）
今回、求人に応募した理由を教えてください。（複数回答可）
その他詳細
「その他」を選択された方は詳細を教えてください。
求人票の記載内容はわかりやすかったですか。
求人票の記載内容について、上記を選択した理由を教えてください。
救急対応の有無
勤務時に救急対応はありましたでしょうか。
救急対応件数
救急対応件数を教えてください。
（ウォークイン◯名、救急車◯台、など）
今後、医療版ワーケーション求人があれば応募をご希望されますか。
医療版ワーケーション求人の希望について、上記回答の理由を教えてください。
医療版ワーケーションでご勤務・ご旅行をご希望される都道府県を選択してください。（複数選択可）
二地域居住のご希望
将来的に、地方での非常勤勤務、常勤勤務などを通して、二地域居住（※）をされる可能性はございますか。
※二地域居住：主な生活拠点に加えて、別の地域にも生活拠点をもうける暮らし方
「二地域居住」や「移住」のご希望
将来的に、地方での非常勤勤務、常勤勤務などを通して、「二地域居住（※）」や、「移住（※）」をされる可能性はございますか。
※二地域居住：主な生活拠点に加えて、別の地域にも生活拠点をもうける暮らし方
※「移住」とは、定住を目的として生活の拠点を移すことです（住民票の異動を伴います。）。
　なお、徳島県では、医師の皆様が移住された場合の支援金制度があります。
　詳しくは、以下のＵＲＬをご覧ください。
　https://www.pref.tokushima.lg.jp/med/categoryMedical/sonota/kikan/7304137/
現時点で二地域居住したい都道府県を選択してください。（複数選択可）
将来的に二地域居住をしてみたい都道府県を選択してください。（複数選択可）
全体を通して、お気づきの点やご意見などがございましたらご記載ください。
総合評価
本求人の総合評価をお願いします。
全ての立替金入力、領収書（利用明細）のアップロードおよびアンケートへの回答が完了しましたら、下の「確認画面へ」を押してください。